The Korean Society For Biotechnology And Bioengineering

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Korean Society for Biotechnology and Bioengineering Journal - Vol. 35 , No. 3

[ Review Paper ]
Korean Society for Biotechnology and Bioengineering Journal - Vol. 35, No. 3, pp.183-191
Abbreviation: KSBB J
ISSN: 1225-7117 (Print) 2288-8268 (Online)
Print publication date 30 Sep 2020
Received 22 Apr 2020 Revised 10 Aug 2020 Accepted 13 Aug 2020
DOI: https://doi.org/10.7841/ksbbj.2020.35.3.183

혈액암을 표적으로 한 키메라항원수용체-T 세포 (CAR-T) 치료법
박현모 ; 권미지 ; 임광석* ; 박희호*
강원대학교 생물공학과

Chimeric Antigen Receptor-T cell (CAR-T) Therapy Targeting Hematologic Malignancy
Hyunmo Park ; Miji Kwon ; Kwang Suk Lim* ; Hee Ho Park*
Department of Biotechnology and Bioengineering, Kangwon National University, Chuncheon 24341, Korea
Correspondence to : Department of Biotechnology and Bioengineering, Kangwon National University, Chuncheon 24341, Korea Tel: +82-33-250-6271, Fax: +82-33-259-5546 E-mail: hhpark@kangwon.ac.kr Tel: +82-33-250-6279, Fax: +82-33-259-5546 E-mail: kslim@kangwon.ac.kr


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Abstract

Immunotherapy has demonstrated significant potential for the treatment of patients with hematologic malignancies and solid tumors. Among the many immunotherapy treatments, chimeric antigen receptor-T cell (CAR-T) therapy is the most promising treatment. The CAR-T cell is an effector T cell that recognizes and eliminates specific cancer cells, independent of major histocompatibility complex molecules. Currently, CAR-T therapy has many successful clinical results for hematologic malignancies. However, CAR-T has side effects and limits on anti-cancer effectiveness and persistence. Thus, a new CAR-T model is being developed to improve these problems. Although the new CAR-T model still needs more clinical trials, recent clinical trials have reported improvements over traditional CAR-T.


Keywords: immunotherapy, CAR-T therapy, hematologic malignancies, new CAR-T model, clinical trials

1. INTRODUCTION

T 세포는 세포-매개 면역 반응에서 중요한 역할을 하며, 이들 세포는 종양세포 또는 잠재적 악성 세포의 관찰 및 사멸에 관여한다. 지금까지 종양에 대항하여 T 세포를 향상시키거나 개조하는 많은 시도들이 있었다. 그들 중에는 T 세포 기반 세포이식 면역요법이 있는데, 이는 악성 종양 특히 혈액암을 치료하는 새로운 수단으로 개발되고 있다. 이 새로운 요법은 tumor infiltrating lymphocytes (TILs), TCR (T cell receptor) 변형 T 세포, CAR-T (Chimeric Antigen Receptor-T cell) 세포 3가지 모델이 포함된다. 그 중 가장 유망한 치료 요법은 CAR-T 세포 요법이다 [1]. CAR-T 세포 요법은 체외에서 환자의 T 세포를 유전자 변형을 통하여, 종양 세포를 특이적으로 표적화하고 파괴하도록 만든 후 환자에게 투여하는 치료법이다. 암 치료를 위한 CAR-T 세포의 사용은 B세포 악성 종양 환자에게 가장 광범위하게 적용되었으며, 환자들의 69%~90%가 완전 완화를 보였다 [2]. 암 세포의 표면에 발현되는 생체 표지자로 CD19가 대표적이다. CD19를 표적으로 한 CAR-T 치료의 최초 시도는 비호지킨 림프종 (Non-Hodgkin lymphoma, NHL) 환자와 만성 림프구성 백혈병 (chronic lymphocytic leukemia, CLL)환자에 대한 치료였다. 이러한 시도는 CAR-T 세포의 안정성과 임상적인 이점을 보여주었다 [3]. 또한 B세포 급성 림프구성 백혈병 (B-ALL) 환자들에게 CD19 표적 CAR-T 세포를 주입한 실험에서는 강력한 항암 효과와 긍정적인 임상 결과가 나타났다. 분명히 B세포 급성 림프구성 백혈병 환자에게 주입된 CAR-T 세포의 경우, 암 치료에서 CAR-T 세포 요법에 대한 원리 검증이 증명되었다 [4]. 이러한 결과들은 CAR-T 세포 요법에 대해 긍정적인 결과들을 보이지만, 최근 여러 부작용들이 제시되었다. 뿐만 아니라, 체내에서의 CAR-T 세포의 지속성과 세포독성에 대한 한계가 여러 실험을 통해 나타났다. 현재 부작용을 완화하고 한계를 극복하기 위한 CAR-T 모델들이 제시되고 있지만, 임상 시험에 대한 결과가 부족하다. 본 논문에서는 CAR-T 세포의 구조와 세대별 CAR모델에 대해 기술하였다. 또한 임상시험들을 바탕으로 혈액암에 대한 CAR-T 치료법의 동향에 대해서 서술하고, CAR-T 치료법의 메커니즘과 부작용, CAR-T 치료법에 대한 전망을 소개하였다.


2. CAR-T Profile
2.1. CAR-T Structure

CAR는 세포 외 도메인, 막 관통 도메인 및 세포 내 도메인의 세 가지 주요 도메인으로 구성된다. (Fig. 1)


Fig. 1. 
Structure of chimeric antigen receptor (CAR). The CAR includes extracellular domain, transmembrane domain and endodomain. Extracellular domain includes variable heavy chain, variable light chain, spacer. Transmembrane domain is composed of hydrophobic alpha helix, which is across the cell membrane, and plays a very essential role for the stability of the CAR. Endodomain includes Immunoreceptor Tyrosine Activation Motif (ITAM) [5].

2.1.1. 세포 외 도메인

세포 외 도메인은 세포질 외부에 있고 세포 외 공간에 노출된 막 단백질의 도메인이다. 막 단백질로써, 항원 인식 도메인과 스페이서로 구성된다. 일반적인 T 세포는 TCR을 통하여 표적 항원을 인식하는 반면에, CAR의 세포 도메인은 보통 종양 항원을 인식할 수 있는 scFv (singe-chain variable fragment)가 존재한다 [5]. scFv는 VL (variable light) chain과 VH (variable heavy) chain이 linker로 연결되어 있으며, 두 chain 사이로 종양 항원이 결합된다 [6,7].

스페이서는 세포 외 도메인과 막 관통 도메인 사이를 연결하며, 세포 외 도메인과 CAR-T 세포와의 거리를 만들어 종양 항원을 인식하는데 기여한다. 가장 단순한 형태의 스페이서는 IgG1의 Fc부위이며, 그 외에도 CD8a나 CD28의 hinge 부위로 구성된 스페이서도 존재한다 [8].

2.1.2. 막 관통 도메인

막 관통 도메인은 세포 외 도메인과 세포 내 도메인을 연결하는 역할을 한다. 이러한 역할이 CAR-T의 전체적인 안정성에 큰 기여를 한다. 이 부분은 CAR-T의 세포막 부분에 걸쳐 있으며, 소수성 아미노산의 alpha helix 구조를 가진다. 대부분의 CAR 디자인은 CD28에서 유래된 막 관통 도메인이 주를 이루며, 가장 안정적인 것으로 알려진다.

2.1.3. 세포 내 도메인

세포 내 도메인은 T 세포에 항원 인식 신호를 전달하는 역할을 한다. 세포 외 도메인에 항원이 결합되면 막 관통 도메인을 통해 이 부분이 활성화되고 세포 내로 신호를 전달하게 된다. 이러한 세포 내의 신호 전달은 CAR-T 세포의 증식 및 생존을 위한 활성화를 일으킨다. 일반적으로 이 부분에 공동 자극 도메인인 CD28, CD27, CD134 (OX40) 및 CD137 (4-1BB)이 추가되어 CAR-T가 디자인된다 [9].

2.2. Evolution of CAR-T

최초의 CAR-T 세포는 Yoshikazu Kuwana에 의해 1987년에 개발되었다. 그 후 1989년에 이스라엘의 Weizmann Institute에서 Gideon Gross와 Zelig Eshhar이 뒤를 이었다. CAR-T는 세포 내 도메인의 구성에 따라 4세대로 나누어지며, 1세대의 부작용을 해결하고 치료 효과를 극대화하기 위한 많은 연구를 통해 4세대까지 발전해왔다 (Fig. 2).


Fig. 2. 
Illustration of basic structure of 4 generations of chimeric antigen receptor T cells (CAR-T cell) and common targets on tumor cells. The whole structure of CARs consisted of an antibody single-chain fragment (scFv, extracellular segment) specifically against a cell surface antigen as well as one or several fused signaling domain(s) from natural TCR complex and costimulatory molecules (intracellular segment). Different intracellular segments represent various CAR-T cell generations. CD, Cluster of Differentiation; scFv, single-chain variable fragment; TM, transmembrane region [1].

1세대 CAR는 scFv, 막 관통 도메인, CD3-zeta로만 이루어져 있다. 이러한 구조는 주조직 적합 복합체 (major histocompatibility complex, MHC)와는 상관없이 CAR-T 세포가 종양 항원을 인식할 수 있도록 한다. 1세대 CAR는 세포 외 도메인을 바꾸거나 CD3-zeta의 변형 등의 시도를 통해 연구되었다. 하지만 체내에서의 짧은 생존 시간과 충분하지 못한 사이토카인 분비 등이 문제가 되어 항암치료에 있어 한계가 나타났다 [10].

2세대 CAR는 1세대 CAR의 여러 문제점을 보완하며 만들어졌다. 보통의 T 세포는 B7-CD28 pathway와 같은 경로를 통해 신호를 받아 IL-2 (Interleukin-2)을 합성하여 T 세포의 활성화를 촉진시키며, 세포 자멸사를 막는다 [11]. 이런 T세포의 작용을 모방하기 위해 2세대 CAR는 CD28이나 4-1BB, OX40등의 공동 자극 도메인을 추가하여 만들어진다. 이러한 2세대 CAR는 기존의 문제점인 CAR의 짧은 수명과 불충분한 사이토카인 분비 등을 해결하면서 임상시험에서 좋은 결과를 보여주었다 [10,12].

3세대 CAR는 2세대와 마찬가지로 공동 자극 도메인을 추가한 모델이다. 2세대와는 다르게 두 개의 공동 자극 도메인을 추가함으로써 CAR-T의 체내에서의 생존력을 높이고 표적 세포에 대한 사멸능력을 높였다. 하지만 임상적으로 2세대 CAR와 비교했을 때, 3세대 CAR는 뚜렷하게 장점을 가지기 보다는 사이토카인 분비 증후군에 의한 부작용 때문에 면역 치료에 어려움이 있다 [13].

4세대 CAR는 2세대 모델을 기반으로 IL-12를 추가하면서 만들어졌다. 4세대 CAR-T는 체내에 주입되면 표적이 되는 종양을 인식하고, CAR에서 IL-12가 방출된다. IL-12는 T세포의 활성화와 증식을 돕고, 선천적 면역 세포인 NK 세포와 대식 세포를 활성화시킨다 [14]. 또한 IL-12는 종양에서의 혈관을 만드는 기능을 방해하는 역할을 한다 [15]. 이러한 작용들을 기반으로 한 4세대 CAR는 기존의 CAR모델들보다 좋은 임상적 결과들이 예상되고 있다.


3. CAR-T mechanism

일반적인 T 세포는 APC(Antigen Presenting Cell)에서 주조직 적합 복합체를 통해 제시하는 항원을 인식한다. 항원을 인식하는 과정에서 TCR의 CD3-zeta에 있는 ITAM(Immunoreceptor tyrosine-based activation motif)이 인산화 되면서 1차 신호를 일으킨다 [16]. 이러한 1차 신호와 더불어 주조직 적합 복합체에 있는 공동 자극 분자들을 통해서 2차 신호를 받는 T 세포는 완전한 활성이 일어난다. T 세포의 완전한 활성은 사이토카인 생산과 면역성 세포로의 분화에 있어서 중요한 역할을 한다. 위와 같이 두 가지의 신호를 통해 활성화된 T 세포는 IL-2를 스스로 분비하여 더욱 활성화시키고 분열하게 만든다 [17]. 하지만 CAR는 주조직 적합 복합체와는 독립적으로 종양 세포의 표면에 있는 종양 항원을 인식한다. 주조직 적합 복합체와 독립된 경로로 표적 세포를 제거하는 과정 때문에 T 세포의 완전한 활성화는 불가능했다. 1세대 CAR의 경우 CD3-zeta에 의한 1차 신호만 있었기 때문에, 체내에서 CAR-T의 지속성과 세포 독성에 대한 능력은 제한적이었다. 그러나 2차 신호를 통한 T 세포의 완전한 활성을 위한 연구는 계속되었고, 2, 3세대 CAR-T는 공동 자극 도메인이 추가됨으로써 체내에서의 지속성과 세포 독성은 향상되었다 [18].

CAR-T는 두 가지 기전을 통해 암세포를 제거한다. 첫 번째는 Perforin과 Granzyme에 의해 매개되는 과립-세포 외 유출 (granule-exocytosis) 기전이다. CAR-T 세포가 암 세포를 만나 결합하면서 세포 독성을 가진 Perforin과 Granzyme를 분비한다. Perforin은 암 세포 표면에 구멍을 내서 Granzyme이 세포 내로 진입할 수 있게 한다. 그 후 Granzyme은 일련의 캐스페이즈 (caspase) 연쇄반응을 촉발 하여 암 세포의 세포사멸을 일으킨다. 두 번째는 Fas-FasL와 같은 세포사멸 수용체-리간드간의 상호작용을 통해 표적 세포를 죽인다. 암 세포를 인식한 CAR-T 세포는 세포표면에 Fas 리간드를 발현하고, 이는 암 세포 표면에 있는 Fas 분자에 결합한다. 그 후 세포사멸유도신호복합체(DISC)가 소환되고, 이것이 Fas 연관 사멸유도부위 (FADD)단백질과 결합하여 세포사멸 과정을 유발한다 [4] (Fig. 3). 현재는 CAR-T의 활성화와 증식, 세포독성의 효과, 사이토카인의 분비 등을 고려하여 다양한 모델의 CAR를 만들기 위한 노력에 있다. 또한 기존에 있던 항암치료제와의 병행 연구나 종양 미세 환경 (tumor microenvironment, TME)을 고려한 여러 연구들이 진행 중이다.


Fig. 3. 
CAR-T cell activation and killing of tumor targets. Tumor cell recognition occurs when a CAR on a T cell ligates its antigen on the tumor. Signaling and activation is mediated by the intracytoplasmic signaling domains within the CAR. Activation can lead to direct cytotoxicity of tumor target by CAR-T cell mediated release of granzyme and perforin. Tumor killing can also be mediated by activation of other components of the immune system through release of cytokines by CD4 T cells. Long-term eradication and prevention against tumor relapse may be provided by long-term memory CAR-T cells that form after the initial activation. NK cell, Natural killer cell; scFv, single-chain variable fragment [4].


4. 다양한 혈액암에 대한 CAR-T 치료법의 적용
4.1. 급성 림프구성 백혈병

CAR-T 치료법은 현재까지 급성 림프구성 백혈병(ALL)에 대한 치료, 특히나 Relapsed/Refractory B세포 급성 림프구성 백혈병에 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 급성 림프구성 백혈병에 가장 효과적으로 작용하는 표적 항원 CD19은 B세포 급성 림프구성 백혈병에서 가장 높게 발현된다. 뿐만 아니라, CD20이나 immunoglobulin light chain 또한 표적 항원으로 사용된다 [19-23].

현재까지 CD19를 표적으로 한 CAR모델에 대한 많은 임상시험들이 발표되었다. 그 중 상당수의 임상시험에서 완전 완화 (complete remission)과 부분 완화 (partial remission)의 비율이 유의미하게 나타났다. Cyclophosphamide 전처치 화학요법 (conditioning chemotherapy)한 이후 CAR-T를 체내에 주입한 한 임상시험에서는 16명중 15명의 환자에게 일정량의 CAR-T가 체내에서 증식하는 것을 확인하였으며, 완전 완화의 수치도 88%로 높은 결과를 얻을 수 있었다. 이 임상 시험의 완전 완화 측정은 심층분석이나 real-time PCR을 통해서 측정되었다 [24]. 또 다른 임상시험에서는 환자들에게 fludarabine과 cyclophosphamide로 전처치 화학요법을 받고, 1주일 후에 CAR-T를 주입했다. 그 결과 CR의 수치는 90%로 나타났다 [25,26]. 결과적으로 전처치 화학요법 후 CAR-T 치료법을 적용했을 때, CD19를 표적으로 한 CAR-T 치료법의 효과를 증가시킬 수 있었다.

이외에도 CD4+CD8+ CAR-T를 사용하여 45명의 B세포 급성 림프구성 백혈병 환자들을 대상으로 한 시험이 있는데, 이 시험은 CD4+CD8+ CAR-T의 주입 용량과 부작용, 효과 등을 평가하는데 집중하였다 [27,28]. 이러한 시험은 사이토카인 분비 증후군 (cytokine release syndrome, CRS)이나 세포독성에 대한 부작용들의 해결과 T 세포의 증식 및 주입량과 세포 독성의 위험성에 관한 관계를 파악하는데 도움이 된다 [29,30]. CD19는 급성 림프구성 백혈병에 있어서 이상적인 표적항원이라고 알려져 있지만, “antigen escape”라는 면역 치료의 걸림돌이 존재한다 [31,32]. 이러한 한계를 넘어서기 위해, 최근에 급성 림프구성 백혈병에 대한 또 다른 표적 항원 CD22와 CD1를 함께 CAR-T 치료법에 적용하는 임상연구들이 진행중이다.

4.2. 만성 림프구성 백혈병

만성 림프구성 백혈병은 현재 항암치료를 위해 많은 화학요법을 통한 임상시험이 진행중이다 [23]. 그러나 만성 림프구성 백혈병에 대한 치료법은 ASCT (allogeneic stem-cell transplantation)만이 유일한 것으로 알려진다 [33]. CD19 이외에도 tyrosine-protein kinase trans-membrane receptor와 같은 다른 표적 단백질들이 발견되고 있으며, 또한 지난 몇 년 동안 만성 림프구성 백혈병 환자들을 대상으로 한 CAR-T 치료 임상 연구들이 진행되어왔다 [34-36].

만성 림프구성 백혈병 환자들은 대부분 면역 결핍 증상이 있기 때문에, CAR-T 제작을 위한 환자 T 세포 추출이나 체내에서의 CAR-T 세포 증식에 어려움이 있다. 이부르티닙 (Ibrutinib)은 암세포의 성장에 관여하는 BTK (Bruton’s Tyrosine Kinase)를 차단하는 역할을 하며, 항암 능력을 개선시키고, T세포에 미치는 부정적 영향을 막는 역할을 한다 [37]. 만성 림프구성 백혈병 환자들에게 있어서 이부르티닙이 T 세포에 어떤 효과를 보이는지 테스트 하기위해서, Fraietta와 연구진들은 이부르티닙과 FDA에 승인받은 CAR-T 치료제인 CTL019 (Tisagenlecleucel)를 병행하여 만성 림프구성 백혈병 환자를 치료하는 동안 코호트 연구 (cohort study)를 통해서 환자의 T 세포의 표현형과 기능을 알아보는 실험을 하였다.

그 결과, T 세포의 세포예정사 단백질-1 (programmed cell death protein-1)과 B세포 만성 림프구성 백혈병 세포의 CD200 발현이 줄었으며, 체내에 주입한 CAR-T의 증식이 개선되었다 [38-40]. 이러한 결과로 봤을 때, 이부르티닙과 CAR-T 치료법이 병행된다면 높은 효과를 볼 것으로 보인다. 그러나 이러한 시험에도 불구하고 병행 치료가 효율적이지 않다는 연구결과들이 보고되었다 [41]. 또한 여러 연구결과에서, 동종 조혈모세포 이식 (Allo-HSCT)을 한 환자들 중에 재발한 환자들을 대상으로 CAR-T 치료법이 효과를 보였다고 밝혔다. 그들은 일반적으로 동종 조혈모세포 이식(Allo-HSCT)후 공여자의 T세포를 받게 된다 [42,43]. 하지만 이러한 처치는 이식편대숙주병 (GVHD)를 일으킨다. 따라서 연구진들은 동종 조혈모세포 이식 이후 재발환자들에게 CAR-T 세포를 주입한 후 상태를 관찰하였다 [44,45]. 아직은 기증자에게서 유래한 CAR-T 세포 주입에 대한 세밀한 임상연구가 필요하지만 재발환자에게 발생한 악성종양에 효과적이고 안전한 것으로 보인다고 한다.

4.3. 림프종

림프종 환자들 중, 여러 번의 화학 요법 후에 악화된 환자들은 단일 클론 항체 치료나 항암 화학요법을 통해서 증상이 완화되는 것처럼 보이지만 예후가 좋지 않았다 [46]. 이러한 환자들에 대한 해결책은 보이지 않았지만, 최근에 효과적인 새로운 치료법으로 CAR-T 치료법이 제시되었다 [47].

림프종 치료에 있어서 1세대 CAR-T는 2, 3세대에 비해 지속성과 체내 증식 같은 부분에서 현저히 뒤떨어진다 [48,49]. 아래의 표는 각 세대 별 CAR-T 치료제를 비교한 내용이다(Table 1). 하지만 최근 임상 시험에서는 CD28과 4-1BB를 이용하여 제작된 2, 3세대 CAR-T가 우수한 지속성과 효과적인 항암치료를 가진다고 보고하였다 [50-52]. CD28을 부착한 CAR-T가 세포의 증식과 지속성을 높이는 데 긍정적인 영향을 미친다고 하지만, 몇몇 연구들은 4-1BB를 포함한 CAR-T 세포가 증식과 지속성 면에서 더 효과적이었다고 말한다. 또한 한 연구에서는 CTL019를 이용하여 소포 림프종(FL)과 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 환자들을 대상으로 한 CAR-T 치료에서 좋은 결과를 보았다고 발표하였다 [53].

Table 1. 
Comparison of four generations of CAR-T therapy
Generation Associated diseases Result Feature
1st Metastatic colorectal cancer Limited persistence Specific T cell activation, cytotoxic T cell, but could not proliferation and survival inside the body.
Ovarian cancer Limited persistence
Metastatic neuroblastoma Limited persistence
2nd B cell lymphomas Enhanced expansion, persistence and anti-tumor effect Add costimulator, improve cell toxicity, limited proliferation ability.
GBM Improved anti-tumor activity and T cell persistence
Ovarian cancer Augmented cytokine secretion and proliferation
3rd ALL Superior activation and proliferation capacity Add 2 costimulators, improve proliferation ability and toxicity.
Mesothelioma Prolonged persistence
ALL Inferior antileukemic activity
4th CEA+ tumors Improved antitumor efficacy Integrate suicide gene, express immune factor and other precise control measures.

CD19이외에도 림프종 치료를 위한 생체 표지자는 필수적이다. CD20은 B세포 림프종의 90% 이상에서 발견되었으며, 비호지킨 림프종에 대한 중요한 표지자로 알려진다 [54]. 현재 1세대 항 CD20 CAR-T 치료법에 대한 여러 연구들이 있다. 그 중 림프종을 앓고 있는 7명의 환자들을 대상으로 한 임상연구에서는 2명의 환자는 완전완화를 달성했고, 1명은 부분완화를 가졌으며 나머지 4명의 환자는 안정(stable disease, SD)을 가졌다고 보고되었다 [55]. 미만성 거대 B세포 림프종 환자에게 2세대 CAR-T 치료가 효과적인지 테스트하기 위하여, 2014년에 진행된 한 연구에서는 항 CD20 CAR-T 치료가 유망한 결과를 가졌다고 보고했다 [54].

CD30 또한 다른 잠재적 표지로 알려진다. CD30은 호지킨 림프종의 리드-스턴버그 세포에서 발현되는 항원이다 [56]. 뿐만 아니라 역형성 큰세포 림프종(ALCL), 미만성 거대 B세포 림프종, 원발성 종격동 B세포 림프종(PMBL)에서도 발현된다 [57,58]. 최근 WANG외 연구진은 전처치 요법을 받은 후, 호지킨 림프종을 가진 18명의 환자를 대상으로 항 CD30 CAR-T 치료에 대한 임상시험을 진행하였다. 그 결과, 7명의 환자가 부분완화를 달성했고, 6명의 환자는 안정(SD)을 유지했다고 발표하였다 [59].


5. CAR-T side effects

CAR-T 치료법에 관한 부작용들은 초기 B 세포 림프종 및 급성 림프구성 백혈병 연구에서 설명되었다 [60]. 가장 흔한 부작용으로는 사이토카인 분비 증후군 (CRS)와 신경독성 (NTX)이 있다.

사이토카인 분비 증후군은 면역 조절제인 사이토카인이 과다 분비되는게 특징적이다. 이는 CAR-T 세포의 증식 뿐만 아니라 많은 수의 T 세포나 골수세포가 활성화되어 염증성 사이토카인을 방출 할 때도 발생하기 때문에 IFNy, GM-CSF, IL-10, IL-6와도 연관되어 있다 [61]. 증상으로는 발열, 메스꺼움, 식욕부진, 저혈압, 심장기능장애, 신장손상 및 간부전이 포함된다.

신경독성은 CAR-T 관련 뇌증 (CRES)으로 나타날 수 있으며, 증상으로는 둔화, 떨림, 두통이 있고 또한 실어증이나 발작 같은 다른 증상들도 보인다 [62,63]. 현재까지 CAR-T 관련 뇌증과의 인과성은 알려져 있지 않지만, 두 가지 가정이 제시된다. 첫 번째는 뇌를 향한 사이토카인의 수동 확산이며, 이를 뒷받침해주는 것이 CAR-T 치료 중인 환자들의 뇌에 신경독성을 나타내는 IL-6과 IL-15의 수치가 높게 나왔다는 것이다. 두 번째는 뇌척수액에서 발견된 CAR-T 세포를 원인으로 본다. 실제로 CAR-T 치료 중, 신경독성을 나타내는 환자가 그렇지 않은 환자보다 뇌척수액에서 CAR-T 세포의 수가 더 높게 나온 연구결과가 있다. 그 외에도 B세포 무형성증, 이식편대숙주병, 백혈구감소증, 저감마글로불린혈증 등이 부작용으로 나타난다.


6. CAR-T perspective

CAR-T 치료법은 최근 몇 십년 동안 큰 발전이 있었지만, 아직도 CAR-T 세포 주입량, 치료의 부작용, 체내에서의 낮은 지속성 등 해결해야 할 과제들이 많다.

치료 효과를 개선하기 위해서 CAR-T 세포에 새로운 공동 자극 도메인이나 CAR 부분을 추가적으로 도입하면, 항암 효과의 증가와 체내에 주입한 CAR-T 세포의 지속성을 향상시킬 수 있다 [64]. 예로 최근 공동 자극 도메인으로 알려진 GITR (glucocorticoid-induced TNFR-related protein)로 설계된 CAR-T에 대한 연구가 있으며, 본 연구는 췌장암과 난소암 동물 모델을 대상으로 GITR로 설계한 CAR-T 세포의 항암 효과 증가를 입증하였다 [65]. 또한 CAR의 재구성은 림프종과 같은 유형의 악성 종양 치료에 있어 새로운 접근법으로 보인다. 최근에는 bi-specific CAR-T 치료법이 유망한데, 이 치료법은 이중으로 서로 다른 종양 항원을 인식하여 결합한다. 그 중 하나인 Tan CAR는 두 가지의 다른 scFv를 가진다 (Fig. 4). 하지만 Tan CAR는 공존하는 두 가지 항원의 길이와 위치를 고려해서 이중으로 결합할 수 있는 CAR-T 모델을 설계하는 것에 어려움이 있다. 그 이유는 T세포에 도입할 새로운 단백질 분자를 디자인하는 것도 어렵지만, 이러한 단백질 분자가 실제로 제 기능을 할 수 있는지에 대한 실험들이 복합적으로 필요하기 때문이다 [66,67]. 그 외에도 바이러스를 이용하여 선택적으로 종양 세포를 사멸 시키고 종양 면역을 유도할 수 있다는 연구 결과도 있다. 온콜리틱 바이러스 (oncolytic viruses)는 정상 세포를 해치지 않으면서 숙주를 감염시키고, 복제하여 특정 종양 세포를 손상시킬 수 있다[68,69]. 이 바이러스는 종양 세포를 감염시켜 주조직 적합 복합체를 통해 바이러스성 단백질을 T세포에게 제시하여 종양 세포를 손상시킨다. 그 외에도 비슷한 바이러스를 이용한 치료법에 대한 연구들이 발표되었으며, 연구에 따르면 이러한 바이러스를 CAR-T 세포들을 유도하게끔 사용하여 체내에서의 지속성이나 효과를 향상시켰다고 한다 [70]. 이러한 접근들은 혈액암 치료에 대한 새로운 시도로 보인다. 현재 혈액암에 대한 CAR-T 치료법은 입증되어 치료제 개발에 이르렀다. 하지만 혈액암을 타겟으로 하는 CAR-T 치료법에서의 주요 문제는 여전히 독성이다. CAR-T 세포는 암세포에서만 발현되는 것이 아닌, 신체의 중요한 기관에서도 발현될 수 있는 표적 항원으로 인해 심장, 간, 폐, 뇌에서 종양 외에도 정상적인 조직을 공격할 수 있다. 또한 CAR-T 세포에서 심각한 사이토카인 방출 증후군이 관찰되었으며, 이는 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 따라서 CAR-T의 안정성과 그 효능에 대한 검증을 위해 추가적인 연구가 필요하다.


Fig. 4. 
The structure of TanCAR with two different scFvs “hand-in-hand”. The TanCAR is a type of bispecific T cell dealing with antigens escaping or multiple tumor antigens in relapsed B cell malignancies. The two antibodies on the CAR part are connected in tandem so that one CAR-T cell can combine two kinds of tumor antigen at the same time or binds to the tumor cell expressing either kinds of targeted antigen. Ig, Immunoglobulin; scFv, single-chain variable fragment; CD, Cluster of Differentiation [1].


7. CONCLUSION

CAR-T 치료법은 여러가지 혈액암 치료에 적용하기 위해서 크게 발전해 왔다. 현재 만성 림프구성 백혈병, 급성 림프구성 백혈병, 림프종 치료에서의 CAR-T 치료법에 대한 긍정적인 임상 시험 결과가 발표되었다. 또한 2017년에는 면역치료제인 KYMRIAH (tisagenlecleucel)와 YESCARTA (axicabtagene ciloleucel)가 FDA에서 승인되었다. 그러나 CAR-T 치료법은 아직도 체내에서의 증식과 지속성에 한계를 가지고 있다. 이를 위해서는 새로운 CAR 모델의 개발과 다른 화학요법과의 병행에 대한 연구들이 진행되어야 한다. 또한 CAR-T 세포의 체내 주입으로 인한 신경독성, 사이토카인 분비 증후군 같은 부작용들은 암 치료에 큰 장애물로 보인다. 이를 극복하기 위해서, 체내 주입의 시기나 용량에 관해 정량적인 지표가 될 만한 결과들과 부작용을 예측할 수 있는 새로운 생체 표지자를 발견하는 것이 필요하다.


Acknowledgments

This research was supported by Basic Science Research Program through the National Research Foundation of Korea (NRF) funded by the Ministry of Education (NRF-2019R1F1A1059737, NRF-2018R1D1A1B07050422).


REFERENCES
1. Zhao, Z., Y. Chen, N. M. Francisco, Y. Zhang, and M. Wu (2018) The application of CAR-T cell therapy in hematological malignancies: advantages and challenges. Acta Pharm. Sin. B. 8: 539-551.
2. Levine, B. L., J. Miskin, K. Wonnacott, and C. Keir (2017) Global manufacturing of CAR T cell therapy. Mol. Ther. Methods Clin. Dev. 4: 92-101.
3. Sommermeyer, D., T. Hill, S. M. Shamah, A. I. Salter, Y. Chen, K. M. Mohler, and S. R. Riddell (2017) Fully human CD19-specific chimeric antigen receptors for T-cell therapy. Leukemia. 31: 2191-2199.
4. Davila, M. L., D. C. Bouhassira, J. H. Park, K. J. Curran, E. L. Smith, H. J. Pegram, and R. Brentjens (2014) Chimeric antigen receptors for the adoptive T cell therapy of hematologic malignancies. Int. J. Hematol. 99: 361-371.
5. Tokarew, N., J. Ogonek, S. Endres, M. von Bergwelt-Baildon, and S. Kobold (2019) Teaching an old dog new tricks: next-generation CAR T cells. Br. J. Cancer. 120: 26-37.
6. Golubovskaya, V., and L. Wu (2016) Different subsets of T cells, memory, effector functions, and CAR-T immunotherapy. Cancers. 8: 36.
7. Srivastava, S., and S. R. Riddell (2015) Engineering CAR-T cells: design concepts. Trends. Immunol. 36: 494-502.
8. Zhang, C., J. Liu, J. F. Zhong, and X. Zhang (2017) Engineering car-t cells. Biomark. Res. 5: 22.
9. An, N., Z. Tao, S. Li, H. Xing, K. Tang, Z. Tian, Q. Rao, M. Wang, and J. Wang (2016) Construction of a new anti-CD19 chimeric antigen receptor and the anti-leukemia function study of the transduced T cells. Oncotarget. 7: 10638.
10. Ramello, M. C., E. B. Haura, and D. Abate-Daga (2018) CAR-T cells and combination therapies: What’s next in the immunotherapy revolution? Pharmacol. Res. 129: 194-203.
11. Almåsbak, H., T. Aarvak, and M. C. Vemuri (2016) CAR T cell therapy: a game changer in cancer treatment. J. Immunol. Res. 2016.
12. Zhao, J., Q. Lin, Y. Song, and D. Liu (2018) Universal CARs, universal T cells, and universal CAR T cells. J. Hematol. Oncol. 11: 132.
13. Giavridis, T., S. J. van der Stegen, J. Eyquem, M. Hamieh, and M. Sadelain (2018) Novel therapeutic interventions to alleviate CAR T cell-induced cytokine release syndrome. Cancer Res. 78: 2567-2567.
14. Yan, J., M. J. Smyth, and M. W. Teng (2018) Interleukin (IL)-12 and IL-23 and their conflicting roles in cancer. Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 10: a028530.
15. Weiss, J. M., J. J. Subleski, J. M. Wigginton, and R. H. Wiltrout (2007) Immunotherapy of cancer by IL-12-based cytokine combinations. Expert. Opin. Biol. Ther. 7: 1705-1721.
16. Allison, J. P., and M. F. Krummel (1995) The Yin and Yang of T cell costimulation. Science. 270: 932-932.
17. Lenschow, D. J., T. L. Walunas, and J. A. Bluestone (1996) CD28/B7 system of T cell costimulation. Annu. Rev. Immunol. 14: 233-258.
18. Yu, S., A. Li, Q. Liu, T. Li, X. Yuan, X. Han, and K. Wu (2017) Chimeric antigen receptor T cells: a novel therapy for solid tumors. J. Hematol. Oncol. 10: 78.
19. Ruella, M., and M. Kalos (2014) Adoptive immunotherapy for cancer. Immunol. Rev. 257: 14-38.
20. Maus, M. V., J. A. Fraietta, B. L. Levine, M. Kalos, Y. Zhao, and C. H. June (2014) Adoptive immunotherapy for cancer or viruses. Annu. Rev. Immunol. 32: 189-225.
21. Jain, N., and S. O'Brien (2016) Targeted therapies for CLL: Practical issues with the changing treatment paradigm. Blood Rev. 30: 233-244.
22. Gill, S., M. V. Maus, and D. L. Porter (2016) Chimeric antigen receptor T cell therapy: 25 years in the making. Blood Rev. 30: 157-167.
23. Enblad, G., H. Karlsson, and A. S. Loskog (2015) CAR T-cell therapy: the role of physical barriers and immunosuppression in lymphoma. Hum. Gene Ther. 26: 498-505.
24. Davila, M. L., I. Riviere, X. Wang, S. Bartido, J. Park, K. Curran, S. S. Chung, J. Stefanski, O. Borquez-Ojeda, and M. Olszewska (2014) Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia. Sci. Transl. Med. 6: 224ra25-224ra25.
25. Frey, N. V., P. A. Shaw, E. O. Hexner, S. Gill, K. Marcucci, S. M. Luger, J. K. Mangan, S. A. Grupp, S. L. Maude, and S. Ericson (2016) Optimizing chimeric antigen receptor (CAR) T cell therapy for adult patients with relapsed or refractory (r/r) acute lymphoblastic leukemia (ALL). J. Clin. Oncol. 34: 7002-7002.
26. Pan, J., J. Yang, B. Deng, X. Zhao, X. Zhang, Y. Lin, Y. Wu, Z. Deng, Y. Zhang, and S. Liu (2017) High efficacy and safety of low-dose CD19-directed CAR-T cell therapy in 51 refractory or relapsed B acute lymphoblastic leukemia patients. Leukemia. 31: 2587-2593.
27. Gardner, R. A., O. Finney, C. Annesley, H. Brakke, C. Summers, K. Leger, M. Bleakley, C. Brown, S. Mgebroff, and K. S. Kelly-Spratt (2017) Intent-to-treat leukemia remission by CD19 CAR T cells of defined formulation and dose in children and young adults. Blood. 129: 3322-3331.
28. Sommermeyer, D., M. Hudecek, P. L. Kosasih, T. Gogishvili, D. G. Maloney, C. J. Turtle, and S. R. Riddell (2016) Chimeric antigen receptor-modified T cells derived from defined CD8+ and CD4+ subsets confer superior antitumor reactivity in vivo. Leukemia. 30: 492-500.
29. Wang, X., C. Berger, C. W. Wong, S. J. Forman, S. R. Riddell, and M. C. Jensen (2011) Engraftment of human central memory-derived effector CD8+ T cells in immunodeficient mice. Blood. 117: 1888-1898.
30. Terakura, S., T. N. Yamamoto, R. A. Gardner, C. J. Turtle, M. C. Jensen, and S. R. Riddell (2012) Generation of CD19-chimeric antigen receptor modified CD8+ T cells derived from virus-specific central memory T cells. Blood. 119: 72-82.
31. Zah, E., M.-Y. Lin, A. Silva-Benedict, M. C. Jensen, and Y. Y. Chen (2016) T cells expressing CD19/CD20 bispecific chimeric antigen receptors prevent antigen escape by malignant B cells. Cancer Immunol. Res. 4: 498-508.
32. Maude, S. L., D. Barrett, D. T. Teachey, and S. A. Grupp (2014) Managing cytokine release syndrome associated with novel T cell-engaging therapies. Cancer J. 20: 119.
33. Mewawalla, P., and S. Nathan (2014) Role of allogeneic transplantation in patients with chronic lymphocytic leukemia in the era of novel therapies: a review. Ther. Adv. Hematol. 5: 139-152.
34. Porter, D. L., B. L. Levine, M. Kalos, A. Bagg, and C. H. June (2011) Chimeric antigen receptor–modified T cells in chronic lymphoid leukemia. N. Engl. J. Med. 365: 725-733.
35. Porter, D. L., W.-T. Hwang, N. V. Frey, S. F. Lacey, P. A. Shaw, A. W. Loren, A. Bagg, K. T. Marcucci, A. Shen, and V. Gonzalez (2015) Chimeric antigen receptor T cells persist and induce sustained remissions in relapsed refractory chronic lymphocytic leukemia. Sci. Transl. Med. 7: 303ra139-303ra139.
36. Brentjens, R. J., I. Riviere, J. H. Park, M. L. Davila, X. Wang, J. Stefanski, C. Taylor, R. Yeh, S. Bartido, and O. Borquez-Ojeda (2011) Safety and persistence of adoptively transferred autologous CD19-targeted T cells in patients with relapsed or chemotherapy refractory B-cell leukemias. Blood. 118: 4817-4828.
37. Fraietta, J. A., K. A. Beckwith, P. R. Patel, M. Ruella, Z. Zheng, D. M. Barrett, S. F. Lacey, J. J. Melenhorst, S. E. McGettigan, and D. R. Cook (2016) Ibrutinib enhances chimeric antigen receptor T-cell engraftment and efficacy in leukemia. Blood. 127: 1117-1127.
38. Kretz-Rommel, A., F. Qin, N. Dakappagari, E. P. Ravey, J. McWhirter, D. Oltean, S. Frederickson, T. Maruyama, M. A. Wild, and M.-J. Nolan (2007) CD200 expression on tumor cells suppresses antitumor immunity: new approaches to cancer immunotherapy. J Immunol. 178: 5595-5605.
39. Wong, K. K., F. Brenneman, A. Chesney, D. E. Spaner, and R. M. Gorczynski (2012) Soluble CD200 is critical to engraft chronic lymphocytic leukemia cells in immunocompromised mice. Cancer Res. 72: 4931-4943.
40. Coles, S., E. C. Y. Wang, S. Man, R. K. Hills, A. K. Burnett, A. Tonks, and R. L. Darley (2011) CD200 expression suppresses natural killer cell function and directly inhibits patient anti-tumor response in acute myeloid leukemia. Leukemia. 25: 792-799.
41. Turtle, C. J., K. A. Hay, L.-A. Hanafi, D. Li, S. Cherian, X. Chen, B. Wood, A. Lozanski, J. C. Byrd, and S. Heimfeld (2017) Durable molecular remissions in chronic lymphocytic leukemia treated with CD19-specific chimeric antigen receptor-modified T cells after failure of ibrutinib. J. Clin. Oncol. 35: 3010.
42. Roddie, C., and K. S. Peggs (2011) Donor lymphocyte infusion following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Expert Opin. Biol. Ther. 11: 473-487.
43. Pavletic, S. Z., S. Kumar, M. Mohty, M. de Lima, J. M. Foran, M. Pasquini, M.-J. Zhang, S. Giralt, M. R. Bishop, and D. Weisdorf (2010) NCI first international workshop on the biology, prevention, and treatment of relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: report from the committee on the epidemiology and natural history of relapse following allogeneic cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant. 16: 871-890.
44. Brudno, J. N., R. P. Somerville, V. Shi, J. J. Rose, D. C. Halverson, D. H. Fowler, J. C. Gea-Banacloche, S. Z. Pavletic, D. D. Hickstein, and T. L. Lu (2016) Allogeneic T cells that express an anti-CD19 chimeric antigen receptor induce remissions of B-cell malignancies that progress after allogeneic hematopoietic stemcell transplantation without causing graft-versus-host disease. J. Clin. Oncol. 34: 1112.
45. Chen, Y., Y. Cheng, P. Suo, C. Yan, Y. Wang, Y. Chen, W. Han, L. Xu, X. Zhang, and K. Liu (2017) Donor-derived CD 19-targeted T cell infusion induces minimal residual disease-negative remission in relapsed B-cell acute lymphoblastic leukaemia with no response to donor lymphocyte infusions after haploidentical haematopoietic stem cell transplantation. Br. J. Haematol. 179: 598-605.
46. Zhu, Y., Y. Tan, R. Ou, Q. Zhong, L. Zheng, Y. Du, Q. Zhang, and J. Huang (2016) Anti-CD 19 chimeric antigen receptor?modified T cells for B-cell malignancies: a systematic review of efficacy and safety in clinical trials. Eur. J. Haematol. 96: 389-396.
47. Turtle, C. J., L.-A. Hanafi, C. Berger, T. Gooley, C. Chaney, S. Cherian, L. Soma, X. Chen, C. C. Yeung, and K. Loeb (2016) Rate of durable complete response in ALL, NHL, and CLL after immunotherapy with optimized lymphodepletion and defined composition CD19 CAR-T cells. J. Clin. Oncol. 102-102.
48. Ramos, C. A., H. E. Heslop, and M. K. Brenner (2016) CAR-T cell therapy for lymphoma. Annu. Rev. Med. 67: 165-183.
49. Savoldo, B., C. A. Ramos, E. Liu, M. P. Mims, M. J. Keating, G. Carrum, R. T. Kamble, C. M. Bollard, A. P. Gee, and Z. Mei (2011) CD28 costimulation improves expansion and persistence of chimeric antigen receptor-modified T cells in lymphoma patients. J. Clin. Invest. 121: 1822-1826.
50. Brentjens, R. J., E. Santos, Y. Nikhamin, R. Yeh, M. Matsushita, K. La Perle, A. Quintás-Cardama, S. M. Larson, and M. Sadelain (2007) Genetically targeted T cells eradicate systemic acute lymphoblastic leukemia xenografts. Clin. Cancer Res. 13: 5426-5435.
51. Imai, C., K. Mihara, M. Andreansky, I. Nicholson, C. Pui, T. Geiger, and D. Campana (2004) Chimeric receptors with 4-1BB signaling capacity provoke potent cytotoxicity against acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 18: 676-684.
52. Milone, M. C., J. D. Fish, C. Carpenito, R. G. Carroll, G. K. Binder, D. Teachey, M. Samanta, M. Lakhal, B. Gloss, and G. Danet-Desnoyers (2009) Chimeric receptors containing CD137 signal transduction domains mediate enhanced survival of T cells and increased antileukemic efficacy in vivo. Mol. Ther. 17: 1453-1464.
53. Schuster, S. J., J. Svoboda, S. Dwivedy Nasta, D. L. Porter, E. A. Chong, Y. Mahnke, S. F. Lacey, J. J. Melenhorst, A. Chew, and G. Shah (2014) Phase IIa trial of chimeric antigen receptor modified T cells directed against CD19 (CTL019) in patients with relapsed or refractory CD19+ lymphomas. Blood. 124: 3087-3087.
54. Wang, Y., W.-y. Zhang, Q.-w. Han, Y. Liu, H.-r. Dai, Y.-l. Guo, J. Bo, H. Fan, Y. Zhang, and Y.-j. Zhang (2014) Effective response and delayed toxicities of refractory advanced diffuse large B-cell lymphoma treated by CD20-directed chimeric antigen receptormodified T cells. Clin. Immunol. 155: 160-175.
55. Till, B. G., M. C. Jensen, J. Wang, E. Y. Chen, B. L. Wood, H. A. Greisman, X. Qian, S. E. James, A. Raubitschek, and S. J. Forman (2008) Adoptive immunotherapy for indolent non-Hodgkin lymphoma and mantle cell lymphoma using genetically modified autologous CD20-specific T cells. Blood.112: 2261-2271.
56. Stein, H., D. Mason, J. Gerdes, N. O'connor, J. Wainscoat, G. Pallesen, K. Gatter, B. Falini, G. Delsol, and H. Lemke (1985) The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue: evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells. Blood. 66: 848-858
57. Falini, B., S. Pileri, G. Pizzolo, H. Durkop, L. Flenghi, F. Stirpe, M. F. Martelli, and H. Stein (1995) CD30 (Ki-1) molecule: a new cytokine receptor of the tumor necrosis factor receptor superfamily as a tool for diagnosis and immunotherapy. Blood. 85: 1-14.
58. Horie, R., and T. Watanabe (1998) CD30: expression and function in health and disease. Semin. Immunol. 10: 457-470.
59. Wang, C.-M., Z.-Q. Wu, Y. Wang, Y.-L. Guo, H.-R. Dai, X.-H. Wang, X. Li, Y.-J. Zhang, W.-Y. Zhang, and M.-X. Chen (2017) Autologous T cells expressing CD30 chimeric antigen receptors for relapsed or refractory Hodgkin lymphoma: an open-label phase I trial. Clin. Cancer Res. 23: 1156-1166.
60. Kochenderfer, J. N., M. E. Dudley, S. H. Kassim, R. P. Somerville, R. O. Carpenter, M. Stetler-Stevenson, J. C. Yang, G. Q. Phan, M. S. Hughes, and R. M. Sherry (2015) Chemotherapy-refractory diffuse large B-cell lymphoma and indolent B-cell malignancies can be effectively treated with autologous T cells expressing an anti-CD19 chimeric antigen receptor. J Clin Oncol. 33: 540.
61. Lee, D. W., R. Gardner, D. L. Porter, C. U. Louis, N. Ahmed, M. Jensen, S. A. Grupp, and C. L. Mackall (2014) Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome. Blood. 124: 188-195.
62. Brudno, J. N., and J. N. Kochenderfer (2016) Toxicities of chimeric antigen receptor T cells: recognition and management. Blood. 127: 3321-3330.
63. Neelapu, S. S., S. Tummala, P. Kebriaei, W. Wierda, C. Gutierrez, F. L. Locke, K. V. Komanduri, Y. Lin, N. Jain, and N. Daver (2018) Chimeric antigen receptor T-cell therapy-assessment and management of toxicities. Nat. Rev. Clin. Oncol. 15: 47.
64. Batlevi, C. L., E. Matsuki, R. J. Brentjens, and A. Younes (2016) Novel immunotherapies in lymphoid malignancies. Nat. Rev. Clin. Oncol. 13: 25.
65. Watts, T. H. (2005) TNF/TNFR family members in costimulation of T cell responses. Annu. Rev. Immunol. 23: 23-68.
66. Grada, Z., M. Hegde, T. Byrd, D. R. Shaffer, A. Ghazi, V. S. Brawley, A. Corder, K. Schönfeld, J. Koch, and G. Dotti (2013) TanCAR: a novel bispecific chimeric antigen receptor for cancer immunotherapy. Mol. Ther. Nucleic Acids. 2: e105.
67. Ruella, M., D. M. Barrett, S. S. Kenderian, O. Shestova, T. J. Hofmann, J. Perazzelli, M. Klichinsky, V. Aikawa, F. Nazimuddin, and M. Kozlowski (2016) Dual CD19 and CD123 targeting prevents antigen-loss relapses after CD19-directed immunotherapies. J. Clin. Invest. 126: 3814-3826.
68. Cui, B., X. Cao, W. Zou, Y. Wan, N. Wang, Y. Wang, P. Li, F. Hua, Y. Liu, and X. Zhang (2017) Regulation of immune-related diseases by multiple factors of chromatin, exosomes, microparticles, vaccines, oxidative stress, dormancy, protein quality control, inflammation and microenvironment: a meeting report of 2017 International Workshop of the Chinese Academy of Medical Sciences (CAMS) Initiative for Innovative Medicine on Tumor Immunology. Acta Pharm. Sin. B. 7: 532-540.
69. Parato, K. A., D. Senger, P. A. Forsyth, and J. C. Bell (2005) Recent progress in the battle between oncolytic viruses and tumours. Nat. Rev. Cancer. 5: 965.
70. Bartee, M. Y., K. M. Dunlap, and E. Bartee (2016) Myxoma virus induces ligand independent extrinsic apoptosis in human myeloma cells. Clin. Lymphoma Myeloma Leuk. 16: 203-212.